In 2020 is bij 12.800 mannen de diagnose prostaatkanker gesteld (1,5 man per 100 mannen). In Nederland worden ca. 2500 radicale prostatectomieën, dat is verwijdering van de prostaat, per jaar verricht. Bij een deel van de mannen leidt dit tot blijvende of tijdelijke incontinentie en erectieverlies. Bij hoeveel mannen is dat het geval en wat betekent dit voor hen? Aan het woord zijn Prof. Dr. Rob Pelger en Dr. Henk Elzevier van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), vakgroep Urologie. Beiden werken in het Anser prostaatcentrum.
Risico’s van de operatie
Rob Pelger: ‘De belangrijkste risico’s in het operatiegebied zijn het achterlaten van tumorweefsel (dit noemen we ‘positief snijvlak’) en het beschadigen van de twee vaat-zenuwbundels die aan beide kanten langs de prostaat naar de penis lopen en de erectie van de penis mogelijk maken. Juist in deze gebieden is de kans op een positief snijvlak aanwezig, omdat de operateur de vaat-zenuwbundels probeert te sparen. Daarnaast is het van belang voor de continentie om zoveel mogelijk van de plasbuis te sparen voor het behouden van de continentie.
Schade voorkomen
‘Schade kan worden voorkomen door goede beeldvorming met MRI (Magnetic Resonance Imaging) vooraf, zodat de operateur met deze informatie en waar de prostaatbiopten (weefselafname bij de patiënt) afwijkend waren, zich een idee kan vormen over de gebieden met een risico op positieve snijvlakken.’ zegt Pelger. ‘Tijdens de operatie worden binnen de Anser operatiekliniek met de NeuroSAFE methode vriescoupes gemaakt en gecontroleerd of zich geen tumorweefsel in het snijvlak bevindt. Indien nodig kan dat wat extra weefsel weggenomen worden. Als op de beeldvorming al voor de operatie duidelijk is, dat de tumor in een of beide vaat-zenuwbundels ingroeit, wordt geen risico genomen en worden de betreffende bundel(s) weggenomen.’
Seksualiteit en operatie
‘Als je naar seksualiteit kijkt, dan kan de prostaatkankeroperatie invloed hebben op het vermogen om een erectie te krijgen’ zegt Henk Elzevier. Daarnaast is er de invloed op de psyche, ‘hoe ga ik met deze nieuwe situatie om’ en op je relatie, als je een relatie hebt of op het aangaan van een relatie. Ook je partner zelf kan als gevolg van deze situatie qua seksualiteit veranderen zeker als de erectie lastiger te krijgen is. Het is aan te raden om een keer naar het partnerfilmpje van de prostaatkankerstichting te kijken. Seksuologisch spreken we dan ook van het bio-psycho-sociaal model. Alle onderdelen samen kunnen invloed hebben.
Na de operatie is de kans op erectieklachten afhankelijk van het het sparen van de vaat-zenuwbundels. Als deze niet gespaard kunnen blijven, omdat je anders de prostaatkanker er niet volledig kan uithalen, dan zal je erectievermogen verdwijnen. Bij een zenuwsparende operatie zal in ca. de helft van de gevallen de erectie onvoldoende zijn voor penetratie.
Andere bijwerkingen van de operatie, die zijn beschreven zijn, zijn een verkorting van de penis, geen zaadlozing meer krijgen en verandering van het gevoel tijdens het klaarkomen (orgasme). Ook zijn er mannen die urineverlies ervaren tijdens het klaarkomen (climacturia) ’zegt Elzevier. Pelger: ‘Het verlies van erecties wordt met de patiënten vooraf aan de ingreep besproken. Mocht je al erectieklachten hebben voor de operatie dan is de kans op verlies van erecties na de operatie groter.’
Elzevier: ‘Er zijn meerdere onderzoeken gedaan naar de tevredenheid van leven bij mannen na een prostaatoperatie met geheel of gedeeltelijke erectiestoornis. Er is een duidelijk verschil in tevredenheid en dit heeft vooral te maken met het vermogen wel of geen erectie te kunnen krijgen. Daarnaast is ook bepalend of je voor de operatie seksueel actief was. Het is logisch dat als je een goed seksleven voor de operatie had en na de operatie je geen erecties meer kan krijgen dit een grotere ontevredenheid geeft dan als het nog wel mogelijk is. Sommige mannen hebben ook na de operatie spijt, dat ze het hebben laten doen. In het begin wil je van de kanker af, maar verder in het traject wil je graag je oude leven weer oppakken en dat lukt dan niet. Het is dan ook van groot belang dat voor de operatie goede informatie wordt gegeven en er in de begeleiding na de operatie aandacht voor is.’
Permanente erectiestoornissen en incontinentie
Recent zijn de resultaten over de continentie na de operatie met de Da Vinci robot in het Anser Prostaatoperatiekliniek bekend geworden. Meer dan 95 % van de patiënten gebruikt na twee jaar nog maar 0-1 inlegverbandje per dag en het lijkt dat deze cijfers in vergelijking tot het verleden steeds beter worden. Dat is dan ook nog eens onafhankelijk van de continentie-status van voor de operatie.
Voorwaarde voor het behouden van erecties is zenuwsparend opereren als de tumor in de prostaat daarmee nog steeds volledig verwijderd kan worden. Bij tumoren in de prostaat was dit mogelijk bij 87,3% en bij tumoren groeiend in de kapsel, het weefsel rondom de prostaat bij 76,0% met behulp van eerder genoemde NeuroSafe methode. Helaas betekent het niet, dat bij al deze mannen de erectie behouden blijft. Door de operatie vlakbij of langs de neurovasculaire bundels treedt er toch tijdelijk letsel van de zenuwbundels (neuropraxie) of permanente schade aan de zenuwbundels op. Het percentage mannen, dat een erectie behoudt dat voldoende is om mee te kunnen vrijen hangt ook samen of de patiënt vooraf al klachten van erectiele dysfunctie (ED) had. Op dit moment zijn voor Anser hierover nog onvoldoende gegevens bekend.
Pelger: ‘Wat we weten uit een Nederlands nationaal onderzoek bij prostaatkanker (ProZib), dat vooraf aan de behandeling 54% van de mannen al last had van ED en dat 87% van de mannen zonder ED vooraf, 24 maanden na een radicale prostatectomie ED hadden. Deze data over radicale prostatectomieën zijn echter een verzameling van open, robot en laparoscopische ingrepen voor diverse stadia en merendeels zonder NeuroSafe procedure .Er wordt momenteel onderzoek gedaan naar deze cijfers in het Anser netwerk door promovenda Michelle Slot. Zij is bezig met het analyseren van de vragenlijsten met betrekking tot erectiestoornissen en incontinentie na radicale prostatectomie.’
Geen erectie meer toch een orgasme
‘Er zijn meerdere behandelingen mogelijk als er geen erectie meer is. Medicijnen zoals de bekende Viagra werken helaas niet als de zenuwbundel kapot is. Er zijn dan nog andere mogelijkheden. We spreken meestal van de 6 p’s: pillen, pomp (vacuümpomp), plasbuismedicatie, priktherapie, penisprothese en natuurlijk de psyche niet te vergeten. Hoe deze behandelingen werken wordt uitgebreid besproken op de website van sickandsex.nl’ zegt Elzevier.
‘De ontlading van seksuele spanning in het menselijk lichaam, een orgasme, ook wel climax (hoogtepunt) of klaarkomen genoemd kan optreden door prikkeling van uitwendige geslachtsorganen, bijvoorbeeld door masturbatie of seksueel contact met een partner. De aanraking van de penis is qua gevoel door de prostaatoperatie niet veranderd. Daarnaast kunnen de hersenen ook blijvend gestimuleerd worden door wat je ziet of voelt. Al deze prikkelingen kunnen toch voor opwinding zorgen zodat je ondanks dat er geen erectie is, kan klaarkomen.’ zegt Elzevier.
Zenuwbanen
Pelger: ‘De zenuwbanen kunnen door de operatie (druk en trekken aan de zenuwen) aangeslagen zijn (neuropraxie) en daarvan herstellen. Zenuwbanen, die doorgesneden of uitgenomen zijn, groeien niet meer aan. Er is geprobeerd met zenuwtransplantatie van o.a. oppervlakkige zenuwen van het been, defecten in de zenuwbundel te overbruggen, maar goede resultaten zijn ons niet bekend.
Blik op de toekomst
‘De ingreep wordt tegenwoordig met de robot gedaan en biedt mogelijkheden om beeld-gestuurd te opereren. Je kunt denken aan de beschikbaarheid tijdens de ingreep van de MRI-beelden in de operatiemicroscoop of een overzicht van de positieve biopten, zodat de risicogebieden duidelijker zijn. Maar ook kan gebruik gemaakt worden van de capaciteit van de robotcamera om infrarood beelden te tonen. Met behulp van bv. fluorescerende stoffen in het infrarode bereik (‘probes’), die vooraf aan de operatie toegediend worden, kunnen structuren zoals lymfeklieren beter zichtbaar gemaakt worden. Met name de lymfebanen, die vanuit de prostaat komen, zijn van belang. Hierdoorheen kunnen de eerste tumorcellen vanuit de prostaat naar de lymfeklieren uit de prostaat ontsnappen. De eerste klier die aangedaan wordt, wordt dan ook de schildwachtklier genoemd. Als deze klier schoon is, verwacht je in het verdere verloop geen tumorcellen meer. Als het toch nodig is om bij de operatie ook de lymfeklieren te verwijderen, dan zou dat mogelijk beperkt kunnen blijven tot deze klier(en) en niet de hele keten van lymfeklieren (schildwachtprocedure). De kans op een lymfocèle (ophoping van het lymfevocht) na de ingreep is dan beperkter. Met andere probes probeert men de zenuwbundels beter zichtbaar te maken, maar dat is nog experimenteel. Kortom, het streven is voor de patiënt een maximaal resultaat te bereiken met minimale schade’ zegt Pelger tenslotte.
Foto's: Prof. Dr. Rob Pelger en Dr. Henk Elzevier
